《广州市社会医疗保险规定》热点解读→
《广州市社会医疗保险规定》（以下简称《规定》）于2022年10月25日经广州市人民政府第16届22次常务会议审议通过，自2022年12月1日起施行。11月1日，广州市人民政府发出第193号政府令，对《规定》予以公布，同时发布了相关解读。
新的《规定》实施后
政策框架将得到规范
《规定》还调整了医保基金结构
提升了统筹保障效能
并进一步加大了保障力度
扩大了参保范围
落实改革要求
规范政策框架
广州市医保领域现有一部政府规章《广州市社会医疗保险办法》（广州市人民政府令第123号），于2015年7月1日起施行至今已有7年。
近年来，医疗保障领域自上而下大幅度改革，改革文件不断出台，123号令与国家、省改革要求和本市经济社会发展情况已不相适应，广州市政府采取“废旧立新”的立法技术，制定出台了《广州市社会医疗保险规定》，同步废止“123号令”。
根据国家、省一系列上位文件和改革部署，《规定》统一规范政策框架、制度名称和政策项目名称，让广州医保制度得以更好地对接国家顶层设计。
规范政策框架
将广州市原职工重大疾病和补充医疗保险合并成职工大额医疗费用补助。参加了职工基本医疗保险的参保人，同步参加职工大额医疗费用补助。规范制度名称
将“职工社会医疗保险”“城乡居民社会医疗保险”规范表述为“职工基本医疗保险”“城乡居民基本医疗保险”。规范政策项目名称
删除“指定慢性病”表述，将“门诊特定项目”修改为“门诊特定病种”。规范不予支付范围
根据我国保险法有关规定，更精确地界定不予支付费用的范围。统一个人账户划入标准
明确参保职工个人账户的计入标准和管理等按照国家、省的规定执行，统一个人账户划入标准，并同步提高职工医疗保险普通门诊统筹待遇水平，提升医保基金保障效能，减轻群众门诊医疗费用负担。
《规定》总共26条，主要规定部门职责、制度框架、医保基金类型与管理、参保人员范围、参保登记、缴费及补缴处理、医保筹资、待遇、医保管理等内容。
“123号令”中对起付线、起付标准、支付比例、缴费比例等方面的具体规定，没有在《规定》中具体表述。相关的制度安排将通过配套规范性文件落实，这些配套文件也将在近期公开征求意见，并在2022年12月1日与《规定》同步实施。
主要调整
通过医保基金结构调整
着力提升统筹保障效能
根据国家和省相关要求，为建立健全职工医保门诊共济保障机制，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，《规定》一方面改进个人账户计入办法、统一个人账户划入标准，盘活沉淀的个人账户资金；另一方面，通过调整统筹基金和个人账户结构，实现制度内“腾笼换鸟”，同步提高职工医疗保险普通门诊统筹待遇水平。
加大保障力度
维护职工权益
《规定》着力于增加广大参保人员权益。
比如，如果用人单位不参保或不按时缴纳职工医保保费，可以补缴，在三个月内足额补缴应缴费用和滞纳金的，对应期间的职工个人医疗保险待遇将不受影响。
用人单位超过三个月足额补缴的，《规定》增加了参保职工的医保个人账户按照本人参保缴费基数以及对应月份的计入比例补计入资金。最大限度增加参保人员权益。
继承立法成果
延续管理经验
《规定》的立法理念和123号令一以贯之。沿用原有的体例，主要内容涵盖基本医疗保险待遇、基本医疗保险费征缴、社会医疗保险服务管理和基本医疗保险基金管理等。在维持政策框架稳定性的同时，进一步扩大医疗保险制度的覆盖面，公平地推进应保尽保。
《规定》凝结了广州医保行之有效的管理经验。
如达到法定退休年龄时，医疗保险累计缴费年限和本市累计缴费年限没有达到规定年限的，可按规定延缴以满足年限要求。在医保年度内，具有特殊情形的城乡居民，可以在医保年度内中途参加居民医保，享受居民医保待遇。社会申办退休人员享受政府资助缴费的政策维持原状等。
作为一部民生立法
这部新规章进一步打开了
医疗保障制度通道的大门
一是扩大了职工医保参保人员范围，把符合国家、省规定的，就业地或者户籍地在本市的灵活就业人员纳入职工医保。
二是扩大了居民医保参保人员范围，把在本市办理且在有效期内的《广东省居住证》的持有人，居住地在本市且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民纳入了广州居民医保。
三是扩大了可在居民医保年度内中途参保的人群范围。
由此，把更多的新广州人纳入了广州市医疗保险体系，体现了广州医保的担当作为，也在医保领域展示出开放包容热情友好的广州风度。
一、《规定》制定的原则是什么？
解读：根据中央要求，社会保障体系建设要坚持国家顶层设计，各地区不能自行其是、搞变通。因此，《规定》严格对照国家和省医疗保障待遇清单，一是明确医保制度框架；二是删除123号令对起付标准、缴费比例等方面的具体规定，为后续改革预留政策空间。对于改革文件有明确标准、可以直接落地执行的，在《规定》中明确按国家、省文件执行，如个人账户的划入资金标准和管理；改革文件无明确标准的，《规定》不做具体规定，另行制定规范性文件衔接，形成配套的制度体系。
二、《规定》出台后，广州职工基本医疗保险有何变化？
解读：国家、省两级医保、财政部门已在去年和今年初相继发文，对职工医疗保险的制度框架、参保缴费、待遇标准等政策提出了新的规定和要求，职工基本医疗保险参保人员也按规定享受相应的统筹待遇，包括住院、门诊特定病种和普通门诊待遇，并同步享受大额医疗费用补助待遇。
此外，近年来，国家、省陆续出台涉及医疗保障就医管理、异地就医直接结算等相关新政策规定。
为贯彻落实国家、省医疗保障待遇清单有关要求和新政策规定，更好保障参保群众医疗保障待遇，目前广州正在抓紧修订完善一系列相关配套政策文件，近期将公开征求意见，并与《规定》同步实施。
三、广州市城乡居民医保参保规定有何变化？
解读：新增以下规定：一是非广州市户籍的人员，在本市办理且在有效期内的《广东省居住证》持有人可按规定在我市参加城乡居民医保。二是符合本市参保条件的特定人员可以在当年度内中途参加本市城乡居民医保。
四、哪些灵活就业人员可以参加广州职工医保？
解读：就业地在本市（包括非广州户籍人员），或者户籍地在本市的法定劳动年龄内下列灵活就业人员，可以参加本市职工医保：
1.无雇工的个体工商户；
2.未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员；
3.依托电子商务、网络约车、网络送餐、快递物流等新业态平台实现就业且未与新业态平台企业建立劳动关系的新型就业形态从业人员；
4.就业地或者居住地在本市且办理港澳台居民居住证的灵活就业港澳台居民。
五、未按规定参加职工医保或未按时缴纳费用，还可以补缴吗？待遇会受影响吗？
解读：本市行政区域内的用人单位未按照规定为职工参加职工医保，或者未按时缴纳职工医保费的，可以进行补缴。从应当按照规定参保的次月、未按时缴费的次月起，用人单位在三个月内足额补缴应缴费用和滞纳金的，补缴医保费对应期间的职工医保统筹待遇和职工大额医疗费用补助待遇可以补付给参保职工；用人单位超过三个月足额补缴应缴费用和滞纳金的，职工医保统筹待遇和职工大额医疗费用补助待遇不予补付给参保职工。
用人单位按照上述规定补缴后，参保职工的职工医保个人账户按照本人参保缴费基数以及对应月份的计入比例补计入资金，同时缴费年限可以累计。
用人单位超过三个月足额补缴的，《规定》增加了参保职工的医保个人账户按照本人参保缴费基数以及对应月份的计入比例补计入资金。最大限度地增加了参保人员的权益。
灵活就业人员和退休延缴人员个人未按时缴纳职工基本医疗保险费的，不予补缴。
六、退休延缴人员的缴费方式有无变化？
解读：《规定》增加了一次性缴费至规定年限的方式。退休延缴人员可选择按月或者一次性缴费至规定年限，按月缴费期间也可选择一次性缴费至规定年限。
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来源：广州日报